[별지 제1호서식]

부안청년UP센터 공간 사용신청서

신청인

단 체 명

신 청 자

성    명

(남, 여)

휴 대 폰

등록번호

(생년월일)

주소

E-mail

사용목적

※ 승인 신청 이후 시간 중복이 될 경우 담당자가 조율 또는 취소할 수 있습니다.

사용일

사용시간

(준비‧정리시간 포함)

~

(행사시작 시간 :         )

사용공간

및

물          품

□ 사용 공간 체크

라운지	세미나실	촬영실

□ 빔프로젝터 + 스크린

□ 음향시설 (마이크)

행 사 명

행사소개

및

특이사항

참여인원

총 (           )명,  남 (    명) 여(     명)

첨 부 서 류

1) 사용신청서 개인정보 처리 동의서

2) 사용조건 및 서약서

위와 같이 부안청년UP센터 공간의 사용을 신청합니다.

년      월      일

[신청자] 성명 :                (서명 또는 인)

사용승인일

사용승인번호

담당자확인