[별지 서식]

수련시설 사용료 반환 신청서

사 용 자	성 명 (단체명)			생년월일 (사업자번호)
	주 소			전화번호
사용시설	생 활 관
	교 육 관
	체육활동장
사용기간	년 월 일 시 부터 년 월 일 시 까지
반환사유			사 용 료 납 부 액		금 원
반 환 계좌번호			금융기관명
			예 금 주
「부안군 부안청림천문대 설치 및 운영 조례」제7조에 따라 위와 같이 수련시설 사용료 반환 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 부안군수 귀하